种植牙手术同意书及知情意书样本

蒋密

人工种植牙须知

    姓名： 　　　　　　　　　 出生日期：年月日

    一、人工种植牙的治疗过程

    人工种植牙俗称种牙，是治疗牙齿缺失的一种较新的成熟的医疗技术。种牙通常分为两阶段，第一阶段先把钛金属的人工牙根植入缺牙的牙槽骨内，经过一定的愈合期，骨与钛金属表面结合，为种植体提供了稳固的基础，再在人工牙根上制作假牙。手术是在牙槽骨内制备出一个与种植体大小及形状相近的受植窝，然后把种植体放入。一般经过3～6个月的愈合时间，骨与种植体结合，义齿便可修复在种植体上。在复杂的情况下，如骨质差需植骨的病例，则需更长的愈合时间。同时对一些骨质情况非常好的病例，也可种植后即刻临时修复，经过一定的愈合期后改为永久性修复。

    种植手术创伤不大，与拔牙手术相似。手术在无菌条件下进行，用局部麻醉止痛。手术后部分病例会出现轻度的疼痛和肿胀，口服药物多数可有效地控制。

    二、影响种植成功之因素

    人工牙种植技术目前是一种非常成熟的技术，其成功率也非常高，但极少数出现失败仍不可避免。以下因素可影响种植效果，甚至导致失败：局部骨质条件差；术后口腔卫生护理不当；意外创伤；不良的愈合能力；吸烟：新发全身疾病或原有的全身疾病加重(如糖尿病等)；术者的技术水平等等。如果仅为局部因素所致失败者，通常可通过补种(再次种植)完成修复。或通过改善局部骨质条件的小手术后再次种植完成修复。目前人工牙种植10年成功率大于90％(传统的活动托牙和固定义齿约为70％)。以下一些情况会影响到牙种植的使用寿命，如不能自行做好口腔卫生维护，又不能定期复诊；吸烟嗜好；咀嚼时过度受力(例如咀嚼骨头、硬壳类食物等)；病人的全身身体情况的变化(如出现糖尿病等影响到骨正常代谢的疾病)。

    三、人工种植牙之时机

    人工牙种植体可在拔牙后即刻植入，也可在拔牙后一个月植入，有些病例则要求在拔牙后三个月以后再植入，这要根据具体情况，由医生评估后做出决定。一般来说，在条件允许的情况下，要求越早种植越好，以防齿槽骨废用性萎缩，过多吸收缺失。所以最好在拔牙前或拔牙后立即咨询种植医师，以便尽早种植，减少骨的吸收。

    四、人工种植牙之适应证

    不论是单颗牙缺失或全口牙缺失，均可采用人工牙种植修复。人工牙种植修复要求病人全身健康状况能容许接受一般的外科手术。

    五、人工种植牙之禁忌证

    对一些患有全身疾病的患者，如近期内出现过心肌梗塞、植有人工心脏瓣膜、血友病、再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，均不可采用人工牙种植修复。其他例如可控制的糖尿病、高血压等，则应先寻求医生意见才可进行人工牙种植。

   　

    以上我已仔细阅读，不明之处已向经治医师了解。

    患者或监护人签名：　20 　 年    月    日

四叶口腔

人工种植牙知情同意书

一、我已仔细阅读四叶口腔提供的“四叶口腔人工种植牙须知”，不明之处已向经治医师了解。医生已经向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，通过医生的解释及本人对这方面知识的认识，权衡各种修复方式的利弊后，我决定并请求用牙种植方式来支持修复我的失牙。

    二、我已将自己的健康状况如实告知医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。我理解定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的成功机会极为重要。

    三、我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片，录像，以收集资料用于学术研究和交流。

四、我理解在术中、术后可能会出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。

五、我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用

(一)　缺牙区( 　　　　)　共缺牙颗，拟植种植体颗，修复义齿    颗。

     (二)　种植系统：1、Noble Replace 　2、NeoBiotech　　3、百康特　　4、

   　(三)　计划费用：

　 l、 植骨费用：  骨代用品、膜等特殊材料费                                                                元。　　　　　　　　　　　　　　　　　

   2、种植义齿费用：种植系统材料费   元，

   　　　　　　　　义齿费用　     元，

   　　　　　　　　治疗费用　     元。

   (四)　收费：  总费用　   元，

  　已收费　      元，

    欠费　　       元。

　　　　　（以上费用不包括挂号费、药费、放射检查费）

       六、我们承诺提供以下保障：

1）种植体修复前失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体材料费及特殊材料费。

2）上部结构提供五年免费保修（患者使用不当除外）。

七、术中及术后可能发生的并发症：

1）麻醉意外、晕厥

2）术区肿胀、疼痛、出血

3）上颌后牙种植致上颌窦穿孔

4）下颌后牙种植致下齿槽神经损伤，引起下唇麻木

5）术区感染

6）种植体种植失败

八、种植术后注意事项

1）术后24小时内口内有血丝属于正常，若出血较多请咨询您的种植牙医

2）术后当天请勿刷洗术区，一天后，可用漱口水清洗口腔

3）术后当天避免进食过烫食物，1～2周勿用种植区进食

4）术后2～3天，术区可能有肿胀，疼痛，植骨者会比较明显，除遵医嘱服药，48小时内需冷敷。

5）术后三天避免过度运动、疲劳、桑拿及泡浴，术后两周禁烟酒。

6）做上颌窦植骨术的患者1个月内勿用力擤鼻涕

九、备注　                                                                                                                                 

                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                     

本人已仔细阅读上述内容，理解，并同意人工种植术及修复。

医师签名：                                                          患者或监护人签名：

日期：　　年　　月　　日                                日期：　　年　　月　　日

（此同意书一式两份，由患方和经治医师签字后医院和病人各保留一份！）